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2016-03-04 發布 |
從創傷到復原 災難心理創傷處理守則：注意處理焦點和順序（唐子俊醫師） |
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從創傷到復原
災難心理創傷處理守則：注意處理焦點和順序
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◎圖／詹庚旻 |
災後心靈重建工作重點
綜觀全球自然災難的救災經驗，由於近年來全世界大自然災難頻傳，國內也出現風災、海嘯、地震、山崩以及氣爆等，在多項大型災難，從艱困救災環境中完成的研究，均指出暴露於重大自然災難，無論在即刻、短期以及長期，身心健康均會受到很大影響。其中即刻及短期的影響，主要是造成了極度害怕甚至生命受到威脅。然而自然災難長期後續的影響，則是面臨家人死亡，失去住所及財產，失業及後續善後工作， 耗竭人力物力及精神。所以不同階段的工作重點有所不同。
重大災難
對身心健康的主要影響
救災不能盲目一窩蜂， 需要參考之前救災經驗做為借鏡。要累積經驗傳承，需要參考相關經驗的實證研究。一般來說，由於從事災難研究相當辛苦，很少可以累積到最客觀嚴謹的資料，例如不容易有適當的測量以及對照組。我們從研究方法上最為謹慎的大型災難追蹤研究，加上長年救災經驗一起整理和相互對照。國際權威期刊，針對重大災難對身心健康影響，詳細追蹤和比較，持續追蹤一萬人以上長達兩年，選擇適當對照組（災難發生核心區及周遭區域）加上長期追蹤。主要探討暴露重大自然災難後，身心健康會有哪些影響。結果發現：
1.暴露於地震核心區域， 罹患精神相關疾病的機率為暴露於區域周邊的1.4倍高。
2.核心區主要為憂鬱症、重大創傷後壓力症候群(PTSD)、焦慮症、尼古丁依賴（菸癮）等精神疾病為主。
3.即使未達疾病診斷標準，焦慮、憂鬱和菸癮症狀，災難核心區域也顯著高於災難周邊。
4.此研究排除在災難前即罹患精神疾病、精神疾病家族史， 以及年齡性別等干擾因子，災難核心區域的精神疾病仍顯著較高，顯示此為介入優先重點。
5.暴露地震和精神疾病的關連性，強度依序為：重大創傷後壓力症候群高於菸癮，再高於憂鬱症，最後為焦慮症。也就是說，與災難最相關為重大創傷後壓力症候群。
綜合整理加上之前救災經驗，幾項提醒如下：
1.處理焦點需區分：即刻衝擊、後續長期衝擊；介入重點不同，資源有限，需善加利用在刀口上。
2.災難核心區域優先，但周邊區域經由暴露和傳遞效應，也會出現身心問題。即使移居安全區域，症狀仍會在。
3.適當篩選（焦慮、憂鬱、創傷症候群）十分重要。創傷前三個月介入，和超過三個月才介入，身心健康恢復情形會有顯著不同，越晚介入效果越差，後遺症也越大。
4. 雖未達診斷強度，核心區域焦慮憂鬱症狀仍顯著較高，需以症狀嚴重度為篩選重點，而非以是否達疾病診斷來當作介入與否的判斷標準。
5. 災難影響的共病性多（一人可能同時罹患創傷、憂鬱和焦慮），心理衛生介入方法需加以規劃優先順序，以及介入範圍。
6.菸癮也會上升，這點常常會被忽略。抽菸增加也是個案調節情緒的方法，需要加以協助控制菸量及衛教，引導處理情緒而非增加抽菸量。
7.創傷期過後，憂鬱期會出現，需注意自殺危險上升。
8.如果個案之前就有焦慮及憂鬱診斷，病情會受災難影響而惡化，需要特別注意。
9.老人及小孩，在諸多災難研究中，屬於脆弱族群，更容易有身心症狀。
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如果災區個案已經達到重大創傷後壓力症候群（PTSD）診斷，也就是症狀持續超過一個月，出現再體驗（如一再出現事件時畫面和身體驚恐感受）、過度警覺、逃避相關刺激等症狀，對生活及功能已經造成顯著影響，需要遵守以下原則：
1.結合心理治療與藥物治療的治療效果更好。
2.根據多項大型研究，藥物對創傷處理顯著有效，尤其對於個案過度驚嚇、睡眠不佳及惡夢、認知功能下降（注意力、記憶力下降），因而無法接受心理治療，藥物可以快速協助個案進入穩定狀態。
3.對於部分個案無法排出時間和空間接受心理輔導，需要投入重建，卻又為身心症狀所苦，藥物可以有效治療。
4.多項研究顯示，創傷經驗會造成部份情緒調節基因被關閉，導致長期情緒無法回復正常，也會引起身體長期發炎反應，造成心血管及大腦記憶受損長期後遺症，不得輕忽。
5.雖然有很多心理學派有針對創傷後壓力症候群做治療，國際多項救災研究發現，暴露和減敏感療法（認知行為、動眼減敏感等），仍然是最多研究證實有效的心理療法。我們介入多項救災工作，實證研究發現亦符合國際研究結果。應考慮優先使用這些療法，讓救災人員平時即熟練此療法及原則。其他實證研究較少之療法亦可參考，但須受過適當訓練。創傷個案很敏感，不當訓練下介入，常常會有二次傷害，讓個案更不願後續其他人員協助。
6.每個人面對症狀與問題的準備度不同，即使是一家人，處理創傷程度和減敏速度也不同，需要尊重個案，給予個別化處理，不要因為部分的人已經恢復，就要求所有人不該再有情緒。
7.團體心理治療可以在最接近現實情境下，做人際及情緒修復，也是很好選擇。然而需同時有較多受災人參與，常常是一大挑戰。
8.重大壓力後，容易引發焦慮及憂鬱體質，並非自我調適不佳，若出現焦慮及憂鬱症狀持續無法消退，需要規則接受適當治療。
救災是亟需消耗身心及資源的工作，短期及長期有不同議題，在資源有限下，需要聚焦在核心區域開始，短期聚焦在重大創傷後壓力症候群、菸癮、憂鬱及焦慮症狀。中長期則需注意慢性憂鬱及自我傷害，以及創傷症候群慢性化等後遺症。一般而言，在急性期資源會大量投入，甚至過剩，但是長期則因為多方資源逐漸撤出，受災協助也逐漸減少，如何有智慧分配資源，則需要細心規劃。希望自然災難在有效的多元處遇下，傷害可以減至最低，復原可以最有效率的進行。
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