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2016-07-26 發布

皮膚的美麗與哀愁正確認識燒燙傷（楊永健醫師）

　2015年6月27日發生的八仙塵爆事件，造成許多年輕人大面積燒傷，除了須面對多次清創植皮、傷口疼痛外，身心復健更是一條漫長之路。皮膚對人體健康之重要無庸置疑，一旦遭遇燒燙傷意外，如何給予適當處置，將傷害減到最低，是非常重要的議題；後續的復健也需要強大的韌性與毅力。

　皮膚是人體最大器官，亦是免疫系統的第一道防線，不但具有防止細菌入侵、調解體溫功能，且有末梢神經的分布，有冷熱、疼痛的感覺。此外，皮膚具有彈性，可讓關節靈活運動，因此一旦皮膚遭受破壞，影響的不單是其基本功能的喪失，也直接影響人與人之間的社交活動，人畢竟需要一張「美麗」的皮膚。

小範圍燒燙傷沖脫泡蓋送

　日常生活中，燒燙傷意外並不少見，到底第一時間如何處理、才能將傷害降到最低？其實根據燒燙傷的範圍大小及引發的原因，有不同的處理方式。

　多數民眾對於燒燙傷時處理的口訣「沖、脫、泡、蓋、送」都耳熟能詳，不過這個口訣適用的是「小範圍」的燒燙傷。其中以「沖」最重要，意思是以自來水沖洗患部約30分鐘，降低皮膚溫度，避免皮膚持續被傷害。

　「脫」是指若燒燙傷部位有穿著衣物或配戴飾品等，應先取下，但若衣物黏住皮膚時，則不能硬扯、可以剪刀剪開；而「泡」則是指泡在水中、讓衣物濕軟、較好取下，亦可同時降低溫度、緩解疼痛。「蓋」是以乾淨毛巾或衣物、紗布將傷口覆蓋，避免體溫流失。「送」則是在進行上述動作時，可同時安排送醫，儘快將患者送往醫院治療。提醒大家，小燒燙傷不急著送往醫院，應把握第一時間將傷口降溫。


	小範圍的燒燙傷要記得先沖水降溫，持續至少30分鐘。

用髒水沖洗傷口恐致感染

　沖洗傷口的水質極為重要，最好是用自來水，無需刻意使用過濾水或蒸餾水，但也不能用溪水或已經汙染的泳池水。例如八仙塵爆案患者情急之下跳進髒污的「漂漂河」中降溫，就不是正確的作法，這樣反而會因水池中潛藏微生物、細菌，造成感染。即便周邊沒有自來水源，也不建議以髒水沖洗傷口，而是以乾淨的布或衣物覆蓋傷口，儘速送醫。

大面積燒燙傷沖水恐失溫

　當面對如同八仙塵爆患者般的嚴重大面積燒傷，第一時間大量沖水降溫會有體溫流失的風險。

　一般來說，全身燒燙傷面積若超過20%以上，就不建議沖水降溫，因大面積燒傷時，或許一開始覺得體溫高，但很快的因為人體缺乏皮膚的保護，會失去調節溫度的能力，此時再大量沖水，可能會讓體溫下降太快，甚至冷到發抖，一旦失溫，可能有生命危險。因此，面對大面積燒燙傷患者時，最好趕緊以乾淨布或衣物覆蓋傷口保溫、然後立即送醫治療。

　若是身體著火，正確方式應以乾淨布包裹、並在地上將火滾滅。如果是石灰類的物質引發灼傷，沖水反而會產生熱，也不能沖水。

體無完膚會有什麼後果？

　大面積燒燙傷患者因皮膚功能嚴重受損後，體液、蛋白質和電解質快速流失，容易導致低血容量休克，因此，為防止休克的發生，在傷後24小時內，給予大量體液補充為重要的急救步驟；然而過多體液補充，會引起水腫，體重急速增加，甚至導致肺積水，影響肺功能；相反的，體液補充不足，會造成休克，因此，體液的補充必須恰到好處。

大面積燒燙傷急救
體液補充是關鍵

　體液到底要補充多少才適當？這跟傷患燒燙傷面積大小有關，計算公式是「體重×4×燒燙傷面積」。然而，燒燙傷面積卻是最難估算的，一般而言，一個手掌大小的傷口佔總體表面積約為1%，一上肢約9%，一下肢約18%，前軀幹和後軀幹分別為18%，但因以肉眼估算，因此，依據每位醫師經驗不同，估算其實會有落差。為了力求準確，在計算燒燙傷面積時，最好有兩位專業醫護互相討論，估算出一個最適切的數字，並以每小時的尿量來評估體液復甦是否適當，一般以每小時每公斤0.5ml～1ml為準。發生血尿時，每小時尿量須大於100ml。

　此外，皮膚燒燙傷後，壞死組織會釋放大量毒素，引發全身性發炎反應，腎臟、心臟、腸道功能受抑制，一旦燒傷48小時內發生急性腎衰竭、大量體液的補充容易導致肺積水影響氣體交換，所以，在體液復甦期，密切觀察患者的尿量和顏色以及積極處理血尿，是最重要的照護。

清創手術將壞死組織
清除乾淨

　當患者生命跡象穩定後，緊接著皮膚重建才正要開始。根據美國一項研究，一位60歲且全身60%燒燙傷患者，再加上有吸入性灼傷，死亡率高達95%。除了年齡與吸入性灼傷與否會影響死亡率高低，燒燙傷面積大小也是關鍵因素。「治療燒燙傷者如同與時間賽跑」，根據臨床經驗，若能將燒燙傷面積縮小至30%以下，才能讓患者進入較安全階段。

　若燒燙傷面積在70%以下，患者有足夠的自體皮膚可供植皮，能早期切除壞死組織、早期植皮，當然是最好的。不過，壞死組織是否能切除乾淨，是植皮成功與否的關鍵，醫師最好能將壞死組織一次切除乾淨後立即植皮，但如果無法確保一次清乾淨或燒燙傷面積太大、患者沒有足夠的取皮區，通常會先以大體皮膚、豬皮或人工皮等暫時性敷料覆蓋，觀察傷口是否感染、清創是否乾淨，待取皮區準備好後，再進行植皮。

大體皮膚、人工皮是
暫時性敷料

　當傷口過深或面積過大無法自行癒合時，使用大體皮膚或人工皮，可以防止水份、電解質和蛋白質的流失，減少疼痛，而且有助於提供良好的傷口癒合環境，但這都是暫時性敷料，患者的傷口若無法自行長皮，最終還是得倚賴自體皮膚移植手術，也就是植皮手術。

　暫時覆蓋傷口的材料大致有以下幾種：

一、生物性敷料

　常用的生物敷料有大體皮膚和豬皮，前者可以促進血管增生，後者則無。用生物敷料覆蓋傷口，有免疫排斥問題，但在大面積燒傷病人，因免疫功能受抑制，生物敷料可覆蓋在傷口上長達數週之久。

　然國內器捐風氣尚不盛行，大體皮膚來源有限，像這次八仙塵爆需大量大體皮膚，食藥署只好緊急從歐美等國進口。雖然豬皮沒有器捐問題，而且國內也有不少養殖場，更有所謂的基因轉殖豬，但由於法規和市場因素，國內仍無法取得合格的豬皮供傷口覆蓋。除不易取得外，生物敷料雖然方便使用，但價格還是昂貴，不是一般燒傷患者可負擔得起。

二、人工敷料

　人工敷料的種類很多，其中包括水狀膠質、吸濕纖維、聚乙烯薄膜、海藻酸鹽等材質的敷料，每種敷料強調的特性皆不一樣，但大部份除強調吸收傷口滲透液為主要功能外，還可提供傷口良好的癒合環境，減少疼痛和換藥次數的效果。

　聚乙烯薄膜是少數不能吸收傷口滲透液的敷料，但其透明特性有利於傷口觀察。人工敷料的其他優點還包括可以大量製造、存取方便。

三、人工真皮

　嚴格上說，人工真皮不是一種敷料，理由是其部份材質會變成皮膚的一部份。例如：Integra人工真皮，此材質共有二層，表皮層是矽膠製成，下層是以牛膠原蛋白為主要材質，植入傷口後，病人的纖維母細胞會移至膠原蛋白層，形成自己的真皮層，牛的膠原蛋白會自行分解，二至三週後移除矽膠層，再取自己皮膚植皮，如此就可以完成傷口的覆蓋。

　每種敷料有不同優缺點，醫師須依照個別狀況、做出最佳的判斷。不過，不論以那一種皮覆蓋傷口，只要醫師判斷皮膚傷口無法自行癒合，最終仍須做自體皮膚移植手術。

植皮把皮膚撐開如漁網

　常取用的部位包括背部、頭皮、大腿、腹部等，取皮的厚度約為千分之10～12英吋，會囊括全部的表皮層及部分真皮層。一般而言，如考慮疤痕攣縮問題，宜採全層植皮（full thickness skin graft, FTSG），或使用厚的裂層植皮法（split thickness skin graft, STSG）。全層植皮因供皮區有限，不宜在大面積使用；後者取皮厚度在千分之16～18英吋以上，可減少疤痕攣縮，但取皮厚度愈深，取皮區一樣也會留下疤痕，所以，一般來說，取皮厚度多為千分之10～12英寸。

　若採厚的裂層植皮法，取下的皮膚若不足以覆蓋傷口，可利用擴張機撐開成1：1.5、1：3或1：9 的比例擴張大小，形成網狀後，覆蓋在傷口上，5天後，如果沒有感染等問題，新生血管會在移植皮膚形成，並黏貼在傷口上，也代表植皮成功。

　裂層取皮區因為只取部分真皮，所以約10-14天左右就可以自行癒合，一般不會留下肥厚性疤痕，除非取皮厚度過深，就可能留下肥厚性疤痕。

親人能否捐皮？

撐開如漁網　若燒燙傷面積太大、自體皮膚缺乏，是否能用親人的皮膚移植？國外曾有這種案例報告，但並非常規作法，因為以其他人的活體皮膚移植，牽涉到許多問題，最嚴重的是排斥，所以目前並不考慮此種方法。

防止疤痕攣縮復健路艱辛

撐開如漁網　不幸被火紋身，難免留下疤痕，而這也是傷患生命跡象穩定後，最難面對的部分。但是換個角度想，「疤痕是上帝的禮物，沒有疤痕就沒有癒合。」當皮膚產生疤痕時，代表傷口已逐漸好轉，所以疤痕是難以避免的，但是藉由積極的復健，可讓疤痕對關節活動的影響降低。

　如果燒燙傷部位在手肘、腿部等關節處，疤痕攣縮會讓關節無法正常活動，影響彎曲、行走等功能；如果燒燙傷部位在臉部，也可能影響眼瞼閉合、嘴巴張合等，因此，復健非常重要，也不能太晚開始，對於大面積燒燙傷患者來說，從一進加護病房就要開始四肢擺位預防關節攣縮。

　尤其當傷勢嚴重還無法自行復健時，醫護人員會協助患者進行「擺位」，例如將手抬高、腋下關節撐開、伸展，或以副木協助患者的手部維持能夠彎曲、開握等功能，避免僵硬，重點在於確保手指、手掌活動的功能，手肘、腳踝、膝蓋等關節處也要避免攣縮。復健的過程，是要讓患者從躺著進步到能坐在床沿，然後站立、走路。而臉部的疤痕若已經影響到眼睛或嘴巴的功能，則必須以手術重建。

　當傷口癒合完成穩定後，要立即穿壓力衣，藉由緊繃的壓力來避免疤痕肥厚性的增加，至少需穿2 年以上。此外，傷口癒合後，也可以一種「鴯鶓油」塗抹、按摩，或是塗抹凡士林、綿羊油等保濕，減少疤痕因過於乾燥引起的問題。

親友鼓勵陪伴
協助浴火重生

撐開如漁網　醫療上的清創、植皮等手術，會讓患者感到極大的痛苦，甚至引發恐懼、不安，尤其大面積燙傷的住院期長達數月之久，復健期更是以年來計算。此外，傷口結疤後為了避免攣縮所以必須拉開，這種拉扯的痛苦也非外人能體會，且大面積燒燙傷也可能讓皮膚汗腺失去功能，影響正常體溫調節、身體會比較容易感到悶熱，很多患者晚上根本難以成眠…種種問題讓燒燙傷患者宛如遭受酷刑，所以，除了身體上的復健，心理復健也非常重要，患者情緒難免低落、沮喪，此時家人的陪伴、親友的鼓勵非常重要，必要時可尋求心理治療或精神科醫療資源的幫忙，協助燒燙傷患者早日走出陰霾，勇敢面對浴火重生後的日子。
（轉載自「全民健康基金會出版第34期《好健康》，全文完）

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