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2018-04-03 發布

創傷及復原　案例分析及最新腦科學機制

◎文／唐子俊博士唐子俊診所院長
◎圖／詹庚旻

　發生天然災變或人為傷害之後，應該如何面對或治療？本報特別邀請心理治療專家唐子俊醫師以「創傷及復原：案例分析及最新腦科學機制」為主題撰文，藉由案例，為讀者介紹創傷症候群的症狀及因暴力或震災後心理壓力及創傷的解決之道。

創傷症候群及早處理

減少後遺症與慢性化

　根據世界衛生組織對創傷症候群統計，創傷來自於組織暴力攻擊、戰爭造成的衝擊、性暴力以及自然災難，令人感嘆的是，創傷多來自於人類互相的傷害，自然災難反而居其次。部分創傷會互相累積，成為較為複雜的創傷症候群，因此及早處理創傷症候群，減少後遺症及避免慢性化十分重要。但是求助過程中有重重阻力，包括資源取得不易、創傷造成退縮影響求助、家人及個案對治療及輔導有所誤解，認為可自行恢復未求助、甚至阻止個案求助，認為會讓創傷成為家庭污點等等。個案及家人在當下的許多決策，對於創傷恢復之路會有截然不同的路徑與結果，即便提供資源是足夠的。
　以下分成兩大部分，第一部分先敘述幾個案例，有治療遵從性好的、治療遵從性不佳及症狀嚴重等不同案例。
　在我們長期處理創傷個案的經驗中，對於復原之路的差異，不論成長過程、腦力及神經發展、人格及人際，都會有不同的發展結果，不可不謹慎。之所以漸步入不利的結果，常可能是一系列的錯誤抉擇，加上無法適應、配合的環境和體質，甚至創傷是可在數個世代間重演……。積極的求助及適當資源配合，會讓復原結果與未來人生大不同。

　個案1　小時候被同學霸凌

　20歲女性個案，國小和國中期間經歷多次霸凌和創傷，遭受同學刺激和背叛，以及一群同學的集體霸凌；加上向家長尋求協助時，家長的態度相當被動和冷漠，主要是因為當時父母之間正好也在處理彼此關係的問題，無暇顧及孩子的需求，讓孤單的國小同學受到班上霸凌後，回到家中也無法尋求協助。
　個案採取的方式是自我傷害，想要抹去一直出現的惡夢以及強烈的身體反應。到了高中之後，班上有同學和國小霸凌同學的樣子十分相像，開始誘發舊時的創傷症狀，出現做惡夢、想逃避、身體劇烈的反應包括胸悶、喘不過氣、頭痛、失眠，不願意上學也開始劇烈的割腕。
　在輔導老師的協助下，以及班上關心她的同學陪同下，規則接受藥物和心理輔導。藥物的主要功能，是協助個案能夠得到適當的休息和睡眠，減少創傷症候群最常見的惡夢以及強烈的生理反應。因為創傷被誘發之後，即使處在安全的場所，而且已經遠離創傷的事件，仍然會產生強烈類似回到創傷現場的反應。這種重複的體驗，並將創傷範圍擴大的過程，會讓創傷如同蜘蛛網的脈絡般，一直朝向四周不相關但類似的事件蔓延。最後變成草木皆兵，不容易再有逃脫的場所，導致對於將來出現絕望感、憂鬱情緒和自我傷害的想法。
　這位個案接受藥物治療之後效果相當好，不會再出現做惡夢以及強烈身體反應，並且在醫師的引導下和心理師合作，提醒個案要漸進式的暴露，才能夠有效克服過度逃避造成事件敏感度越來越上升的循環。在醫師和治療師的合作下，開始進行減敏感治療，而且治療的頻率維持在至少1週一次。我們讓個案知道，一旦暴露治療，打開黑盒子之後必須要盡快處理，不要採取逃避的方式，這樣才能夠減少以後創傷的地雷區範圍。
　個案在經過藥物治療和心理輔導後，開始能夠侃侃而談相關的創傷事件，本來屬於片段出現的創傷畫面，開始可以連接表達成情緒較為中性的完整故事，慢慢可以改寫對於這個故事的看法，也開始願意嘗試建立新的人際關係。在經過幾次的人際挫折之後，也不會像之前認為會再發生霸凌事件，而過度逃避人際關係的結束和親密，也停止了自我傷害的行為。

　個案2　目睹好友因天災不幸身亡

　15歲男性個案，國中時和班上好友們相約要唸同一所高中，都是從國小就在一起的好朋友，但是由於自己相當愛玩、成績不佳，國中成績可能無法考上預期的高中。聖誕節這幾位當時約定的好友們要在秘密基地見面，這是他們學校附近一座山上可以登高望遠的一個重要景點，只有他們幾位同學知道，要攀爬到比較高的位置是一般旅遊民眾很難到達的。
　在某個暴風雨的夜晚，所居住較偏遠的地區有劇烈的地震和土石流，之前約定當中的兩位同學，在這個事件當中過世。
　個案開始出現失眠和拒學的情況，即使被邀請到輔導室，也整天在睡覺、無精打采、不想吃東西，甚至開始出現許多跌跌撞撞、容易受傷或跌倒的行為。這對於原來運動就非常拿手的同學，卻又沒有任何頭部的受傷，是非常罕見的行為。
　輔導老師談話之後轉介醫師做評估和治療。由於個案晚上做惡夢常常無法睡覺，自我傷害讓自己痛，多次想打斷創傷畫面，醫師先用藥物協助讓個案能夠適當的休息，並且要求個案要規律的睡眠和生活作息。在老師和家長的協助下，個案逐漸恢復規律的生活。下一步邀請個案進入創傷的治療處理，個案在幾次的約定當中，常常用頭痛和感冒理由缺席，最後在治療師鍥而不捨的追蹤下，開始進行減敏感治療，一方面教導個案如何處理壓力和危機的技巧，二方面協助個案將常出現的創傷畫面描繪出來，並且藉由圖像方式，界定出身體可能的不舒服部位並且給予分數瞭解強度。

　開始進行減敏感治療後，個案出現的第一個畫面，就是當時出現地震和颱風的背景，都是黑暗卻出現很多恐怖聲音的畫面和情節；經由減敏感治療，個案逐漸可以開始描述出完整的故事和過程，並且在相關身體部位的疼痛和不舒服，能夠處理到十分緩和和放鬆的狀態。然而個案的第二個畫面，是小時候目睹重大車禍的畫面，當時產生的情緒也是惡夢無力感，一直吃不下和四肢無力的感覺。創傷經由相關的情緒來連接不同的畫面，這個畫面也產生強烈的身體感受，和前一個同學過世的創傷畫面，重要的關連是情緒相當類似，因此採取類似的減敏感方法。個案的許多身體症狀和逃避行為明顯減輕，出現惡夢的機會也減少許多。
　然而，他所產生的強烈情緒又連結到小時候外祖母過世的畫面，個案小時候是由外祖母帶大的，外祖母突然過世時，他覺得很孤單和被拋棄，產生強烈的無力感、胸悶、逃避和麻木的狀態，也出現許多惡夢包括被拋棄或突然找不到家人。由於產生的感覺和身體症狀相當類似，繼續進行相關的減敏感治療，以及用藥物協助個案減少惡夢和部分強烈的身體感受。個案有機會在適當的情緒下，能願意暴露在創傷等級的事件和身體感受而不會去逃避。
　經由好幾段的藥物搭配減敏感治療，個案能夠從做惡夢、逃避上學、自我傷害和跌跌撞撞的意外傷害中，轉變為較能夠面對自己的感受，也比較能夠感受周遭人的關懷，不會出現逃避上課和整節課都想睡覺的狀況，以及晚上一直做惡夢。不過由於創傷後憂鬱症狀所造成的注意力和記憶的下降，即使在情緒逐漸穩定的情況下，醫師給予適當神經修復的藥物，也需花上大約半年以上的時間，注意力、記憶力及反應速度才逐漸回到常軌。

　個案3　遭受男友語言及身體暴力

　25歲女性個案，和男友交往期間多次受到言語威脅及身體暴力，所以經過協議分手，男友在最後一次碰面時發生約會強暴。
　個案出現明顯的創傷後壓力症候群，包括做惡夢、過度害怕和逃避、解離、自我傷害行為及對未來的無望感，而尋求醫療協助。在醫療協助過程中，對於整個治療相當矛盾，擔心留下紀錄會讓家人和自己蒙羞，因此來回對於是否接受治療感到相當的焦慮，甚至要求刪除求助的紀錄。
　個案的過度疑心和敏感，以及家人對於創傷症候群的不了解，讓個案中止治療，長期無法回到治療團隊能協助的範圍，以及相當長一段時間無法出門和就業，延遲了回歸社會的過程。同時也讓創傷症候群慢性化，甚至造成短暫的精神症狀，包括開始出現妄想和幻覺的症狀，大腦功能也逐漸下降，和個案原來工作狀態可以快速靈活應付人際關係和壓力相比，有相當大的落差，這是一個令人遺憾的個案。

　根據以上3個案例，我們整理了重大壓力後創傷症候群可能的相關機制和治療的方法。其中最重要的因素，就是要讓個案及家人知道，越早處理的效果越好，藥物加上心理治療效果最快，而個案的動機和不要過度的逃避，以及選擇合適的醫師和治療師，才能夠與重大創傷所產生的巨大後遺症做對抗。越晚處理的效果越不好，越逃避的後遺症越多。如同前面所述第3個個案，因為創傷需要賠上好幾年，尤其是精華的人生階段，付出的代價相當可觀，希望各位自己或週遭的人因創傷需協助時真的要謹慎衡量。
　關於創傷及治療最新的神經科學進展，由於目前對於基因壓力的神經機制，以及創傷的遺傳性已經有過許多重要的研究。國際頂尖期刊J A M A特別針對創傷的最新研究和治療，提出重要觀點，創傷包括下列幾大主題：

杏仁核與海馬迴是大腦中主要調節害怕及威脅感的區域

害怕被制約

　當動物和人類遇到可能威脅生命的刺激，身體會對本來中性的刺激快速產生連結，主要是為了要預測類似刺激再度出現時，讓身體能夠快速應變。而各種生理反應就會和這種心理的敏感加以配對，例如心跳加快、血壓升高等，而且對於類似的刺激更加敏感。而其中最極端反應就是產生創傷畫面的重現，這些畫面常讓個案無法區分，是創傷當下再度發生還是只是過去畫面再出現。為了避免再接受可能的刺激，逃避相關的刺激是一種自我保護，但也可能讓他減少接觸外面的生活環境，人際關係過度受限制也常會讓個案逃避接受治療。無論藥物或心理治療，重要目的是讓個案在安全環境中適當暴露創傷的刺激，讓他逐漸能夠習慣化(habituation)甚至消除相關連結(extinction)。

失調的迴路

　所有的壓力反應都必須要經過下視丘-腦下垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal(HPA) axis)，創傷個案在遇到一般壓力可能產生過度劇烈的反應，大腦卻沒有辦法關閉這些訊號，可體松分泌受到抑制，也就是大腦回饋的調節機制失效。壓力時邊緣系統會活化，並且壓抑前額葉功能，前額葉也具備了對於杏仁核情緒強度踩煞車的功能。

腦部煞車失靈將導致情緒中樞過熱而引發全身反應

　重大創傷個案由於大腦前額葉無法抑制杏仁核的功能，導致於交感神經的反應過度強烈，無法被關閉，抗憂鬱劑可有效地減少情緒中樞反應的強度，心理治療可以促進前額葉由上而下的控制功能，提升個案的復原力以及對於災難事件壓力免疫訓練，都是想要促進個案大腦對於強烈情緒的控制能力。
　因此，治療重點應該是將這個失控的迴路，協調成為額葉和杏仁核能再度取得平衡。新進的治療當中，經顱磁刺激術(TMS)、深部腦刺激術(DBS)、迷走神經刺激術(vagal nervestimulation)，以及各種型態的暴露取向心理治療等，如果能夠巧妙及適當的結合，可以快速促進個案恢復的時間，個案動機與治療信心也是影響治療效果的決定因素之一。

記憶再鞏固(Memory Reconsolidation)

　自傳式記憶主要是經由短期記憶存檔，然後再存入長期記憶裡鞏固起來。在新的研究當中發現，每一次回想舊的記憶，在回想當下就有機會重新去修正並鞏固；也就是舊的記憶在新的情境下回顧，就可能有改變的機會。每一次的存檔，都可以加入新的解讀和信念，重新成為修改後的記憶。研究中發現，乙型阻斷劑以及其他藥物甚至是電療，都可減少重複回想過程當中，創傷記憶被重新鞏固起來。

童年經歷重大創傷壓力的案例，長大後，罹患心血管疾病及中風的機會增加。

表觀遺傳學(epi-genetics)的考量

　表觀遺傳學的概念就是，經由環境的接觸可以影響基因的表現，例如將DNA甲基化。早期兒童的忽略和創傷，會影響整個壓力系統的程式和反應，造成了成年之後，下視丘、腦下垂體、腎上腺對於壓力反應過度強烈，不容易消退。主要機制是經由，創傷能藉由DNA甲基化過程，壓抑海馬迴糖皮質素接受器的表現，這個接受器能在我們面臨強大的危險結束後，快速的關閉壓力反應。因此，海馬迴糖皮質素接受器的密度，會影響這個回饋機制的有效性，如果小時候受到創傷或虐待，糖皮質素接受器的表現就會明顯減少，也就是壓力結束之後，要回到正常情緒需要更長的時間，身體的反應就會繼續維持在過度損耗的狀態。
　研究發現，兒童時期受過創傷的個案，長大之後更容易發展成為重大創傷、憂鬱和藥物濫用等其他疾病，主要是因為壓力反應系統的失調，這種失調也會造成心臟血管疾病、腦中風機會增加，需要更加注意身體狀況的監控，而不只是情緒的問題。相關的研究發現，某些基因的甲基化經由藥物和心理治療過程當中，是可以被逆轉的，而不是永久不能改變的。
　另外研究發現，如果可以影響組織蛋白去乙醯酶(histon edeacetylase, HDAC)，有助於害怕感覺的消除，主要機制是影響腦源性神經成長因子B D N F以及N M D A接受器訊號。臨床上已經有類似功能的藥物，有其他更多新的藥物還在研究當中。當然如果能夠藉由減少早期創傷，以及創傷事件發生後減少長期性的不利影響，對於特定議題的協助和介入是公共衛生的重要任務。

急性創傷壓力的症狀若長時間累積、未接受治療，可能會演變成慢性重大創傷壓力症候群。

基因上的考量

　許多人即使面臨到相同重大創傷，只有四到五成會發展成為重大創傷壓力症候群(P T S D)。P T S D是會遺傳的，其中影響遺傳三大重要因素包括：神經的彈性(B D N F)、神經抑制的有效性(G A B A)、壓力的反應強度（糖皮質素），這些因素影響了復原力。從13000位個案的創傷大型研究中發現，和創傷相當有關的基因ANKRD55主要和發炎及自體免疫疾病有關。如果P T S D在創傷事件後出現強烈罪惡感和自責，對於事件出現持續扭曲的認知，不僅影響自己，也影響周遭的人和下一代。這也可能是造成下一代重大創傷脆弱性體質的因素之一，這些影響復原力和創傷是否出現的重要基因，可以當作以後用來篩選高危險個案之用。

重大創傷壓力症候群需要

專業人員及支持系統協助

　從上述和重大創傷壓力症候群(P T S D)相關的5大主題，可讓我們了解創傷症狀主要來自於，可能是童年經歷創傷後壓力調節系統的失調，在遇到壓力之後，產生強烈的生理反應，即使在壓力結束後，無法回到穩定的情緒狀態。
　長期後遺症包括後續的憂鬱症狀及藥物濫用，長期暴露在無法回復的情緒狀態，心血管疾病及中風的機會增加，甚至P T S D高度的遺傳性大約有四到五成，藉由體質遺傳及受到強烈罪惡感和指責的成長環境，如果個案情緒的復原力不足，造就了P T S D一代一代循環。生理上強烈的不舒服導致這類個案常退縮，即使進入治療也易中斷，尤其過程中接受暴露治療的意願與信心會下降，這群個案很需要尋求專業人員持續性的協助，以及周遭支持系統的及時的提醒與關注。

（相關文獻整理及更新請參考「唐子俊醫師治療筆記分享」部落格及臉書）

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